Neuigkeiten

VPKA-Kongress 2018: Karl-Heinz Wehkamp über die Verschärfung des Gegensatzes Ökonomisierung vs. PatientInnenwohl – und was dagegen getan werden muss


21. September 2018

Am 09. und 10. Oktober 2018 geht der VPKA-Kongress im Falkensteiner Hotel in Schladming in die zweite Runde! Unter dem Thema „Krankenhaus der Zukunft“ wagen wir einen kritischen wie innovationsfreudigen Blick nach vorn. Ausgewählte ExpertInnen werden unseren Mitgliedern im Rahmen ihrer Vorträge nicht nur hochwertigen Input bieten, sondern im exklusiven Round Table-Gespräch auch den Wissensaustausch untereinander fördern.

Prof. Dr. Dr. med. Karl-Heinz Wehkamp berät Kliniken und Krankenhausunternehmen in Managemententscheidungen – und bestärkt sie, diese ethisch zu treffen. Als Autor und Wissenschaftler am Socium Forschungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik beschäftigt er sich seit Jahren mit dem Einfluss wirtschaftlicher Rahmenbedingungen auf patientInnenbezogene ärztliche Entscheidungen.  Wie dieser Zwiespalt im Krankenhaus der Zukunft aussehen kann, verrät er im unten stehenden Interview.

Sie beschäftigen sich mit dem Spagat zwischen PatientInnenwohl und Ökonomisierung im Krankenhaus: Wie sieht dieser Spagat Ihrer Einschätzung nach in der Zukunft aus?

Je mehr die Krankenhäuser ihre Existenz durch Einnahmen aus der PatientInnenversorgung sichern müssen, umso stärker wird der Druck auf das medizinische Personal, betriebswirtschaftliche Ziele bei medizinischen Entscheidungen zu berücksichtigen. Je schlechter das Management, je geringer die Identifikation der MitarbeiterInnen mit diesen Zielen ist, desto stärker wird dieser Druck werden. In der Folge wird die Unzufriedenheit der MitarbeiterInnen in Medizin, Therapieberufen und Pflege steigen und damit die Probleme nochmals verschärfen. Derzeit sind sehr viele Krankenhäuser auf diesem Weg.

Ich habe die Hoffnung, dass jene, die die politischen und wirtschaftlichen Entscheidungen treffen, über kurz oder lang die Bedeutung einer echten PatientInnenorientierung erkennen und in der Praxis, also empirisch überprüfen, ob Anspruch und Wirklichkeit zusammenkommen. Dazu muss die Wissensgrundlage dieser Entscheidungen besser werden. Abrechnungsbezogene Daten reichen da nicht aus. Wirtschaftliche und statistische Daten dürfen nicht den Vorzug haben vor konkreten Beobachtungen vor Ort, vor dem Anhören und Berücksichtigen der konkreten Erfahrungen der Mitarbeiterschaft. Das ist auch eine Methodenfrage in der Versorgungsforschung. Derzeit klafft das ja meilenweit auseinander. Die Bedeutung ethischer Kompetenz von Führungskräften und MitarbeiterInnen sollte erkannt werden. Das geht nicht ohne Bildung.

Ein erster Schritt wäre die Wahrnehmung der Problematik und ihre Einstufung als höchst relevant. In Deutschland und auch Österreich nimmt typischerweise das Thema Digitalisierung den Löwenanteil des Interesses ein, an zweiter Stelle steht das Thema Pflegepersonalmangel. Dass die Ärzteschaft derzeit schrittweise einbricht mögen viele nicht wahrhaben. Die Ärzteschaft selbst wird zunehmend wach und auch widerständig, müsste aber m.E. mehr Bereitschaft und Kreativität für neue Modelle entwickeln. Das betrifft das Thema „Hierarchien“, Teamarbeit, Verbindung ambulant-stationär, Wirtschaftlichkeit u.a.

In Zukunft wird sich also die Problematik zunächst noch verschärfen und man kann nur hoffen, dass nicht zu viel Schaden im Gesundheitswesen angerichtet wird, das eben- auch das ist m.E. wichtig für die Zukunft- niemals vollständig mit einer Gesundheitswirtschaft identisch sein wird, wohl aber Medizin und soziales Gesundheitssystem mit einer Gesundheitswirtschaft verknüpfen muss.

Die Unterstellung, dass ärztliche Entscheidungen von betriebswirtschaftlichen Vorgaben beeinflusst werden, klingt für den Laien ungeheuerlich. Wie stark wird der Kliniksektor tatsächlich von ökonomischen Zielen getrieben?

Auch für ÄrztInnen, Pflegende und Klinikseelsorger ist das ungeheuerlich, aber diese sind sich weitgehend einig, DASS es so ist. Die Tendenz ist deutlich zunehmend, besonders nach Einführung der Fallpauschalen, der Einführung des Wettbewerbsprinzips, der Machtverschiebung zugunsten des Kaufmanns. Es zeigt sich bei Aufnahme, Behandlung und Entlassung der PatientInnen. Es ist eine klare Folge der wirtschaftlichen Anreize des politischen Systems.

Unproblematisch wäre es, wenn ökonomische Ziele die PatientInnenversorgung verbessern würden. Um Ethik und Ökonomie zusammen zu bringen, braucht es aber noch Zeit, in der über die Versorgungswirklichkeit effektiv geforscht wird, miteinander gesprochen wird, Modelle erprobt werden.

Welche Auswirkungen hat dies auf die Versorgungspraxis?

Die Versorgungspraxis wird enorm beschleunigt. Diagnosen müssen schnell gestellt werden. Dadurch kann ein falscher Behandlungspfad eingeschlagen werden. Die Patientin/der Patient wird auf die Hauptdiagnose hin behandelt. Aggressivere Therapien werden bevorzugt. Abwartende Verfahren kommen zu kurz. Selbstheilungskräfte haben weniger Chancen. Betreuung der Patientin/des Patienten kommt zu kurz. Aufklärung und „informed consent’ leiden. Behandlungsdauer von Entgeltgruppen abhängig (z.B. Beatmung). Entlassungen kommen oft zu früh. Poststationäre Komplikationen werden nicht hinreichend Versorgung eher schlechter, auch weil die Pflege an Qualifikation und Qualität verliert (trotz Akademisierung).

Man könnte meinen, Privatkliniken sind für eine ökonomisierte PatientInnenversorgung besonders anfällig: Ist dem so?

In unserer Studie sind Privatkliniken sowohl unter den Schlimmsten als auch unter den Besten. Starke Abhängigkeit offenbar von der Person der Geschäftsführung. Innerhalb von Konzernen zeigt sich kein einheitliches Bild.

Vom Gesamteindruck her sind kommunale Krankenhäuser besonders betroffen. Kleine Häuser haben besondere Probleme, die geforderten Mindestanforderungen zu erfüllen- auch wegen der Personalsituation.

Andererseits ist der aufgeklärte Patient auch immer Kunde und wird zukünftig womöglich nur diejenigen Gesundheitsbetriebe wählen, in denen sein Wohl an erster Stelle steht. Wird ein nur von Ökonomisierung getriebenes Spital überhaupt überlebensfähig sein?

Wenn sich herumspricht, dass man einem Klinikum nicht mehr vertrauen kann, sowohl seitens der Bevölkerung und auch seitens der Kostenträger, dann kann das auf die Dauer nicht gut gehen.

Derzeit ist es so, dass offenbar die ÄrztInnen und Pflegenden als erste das Vertrauen verlieren, weil sie mehr sehen als die PatientInnen und das Zertifizierungsteam.

Es ist m.E. wichtiger, die eigenen MitarbeiterInnen als Werbeträger im Guten wie im Schlechten zu sehen, da diese in der jeweiligen Region doch viele Menschen erreichen.

Welche Rolle hat hier die Transparenz gegenüber den PatientInnen?

M.E.  ist es gut, wenn ein Klinikum offen seine Schwächen untersucht und nicht leugnet. Durch den Wettbewerb und eine Finanzierung, die sich an gemessener Qualität (nicht an realer!) orientiert, ist Transparenz von Nachteil.

 

Reicht eine Klinik-interne Veränderung aus oder muss vielmehr ein Umbruch im Gesamtsystem erfolgen?

Nein. Die Finanzierungsordnung darf keine Anreize geben, die unethisches Verhalten belohnt. Die Qualitätsmessung darf nicht allein auf Messbares gestützt sein. Viele nicht oder nicht exakt messbaren Phänomene sind für die echte Qualität und das Vertrauen wichtiger als vieles, was gemessen wird (und unter der Drohung von Strafe geschönt werden muss).

Die Finanzierungsordnung muss sich auf die Bedürfnisse guter Medizin und Pflege einstellen. Dazu muss die Expertise und Erfahrung der ÄrztInnen und Pflegenden eingebracht werden. Derzeit sind diese Menschen aus dem Kreis der „Entscheider“ weitgehend ausgeschlossen. Gesundheitsökonomen sollten nicht als ExpertInnen für Gesundheit gehandelt werden, sondern als ExpertInnen für Finanzierung bzw. Ökonomisches. Die strukturelle Demütigung der Gesundheitsberufe muss beseitigt werden. Seitens der PraktikerInnen sollten nicht nur die ChefärztInnen einbezogen werden. Ihre Sichtweise unterscheidet sich meistens stark von jener der OberärztInnen, AssistenzärztInnen und Pflegekräfte.

Innerhalb der Gesellschaft muss die Akzeptanz für ökonomisches Verhalten im Gesundheitswesen gesteigert werden. Medizin kostet Geld. Entscheidungen über die Verwendung von Ressourcen sollten transparent sein und auf Ebene der Gesellschaft auch diskutiert werden.

Was können Sie gegenüber den Kliniken an konkreten Empfehlungen aussprechen, was eine ökonomische vs. ethische Aufstellung in der Zukunft angeht?

– Den ÄrztInnen, TherapeutInnen und Pflegenden vermitteln, dass sie in erster Linie gute Medizin und Pflege machen sollen.

– Bei Behinderungen guter Medizin Möglichkeiten der Änderung schaffen- durch ehrliche Kommunikation zwischen den verschiedenen Ebenen und die Unterstützung durch eine Organisationsethik.

– Diese beinhaltet, Maßnahmen gegen die Angst vor Vorgesetzten einzuleiten.

– Außerdem Zeit geben für

– Aufnahmegespräch und Anamnese

– sorgfältige Diagnostik

– umfassende Diagnostik

– ehrliche Aufklärung und „Informed-consent“ auf guter Informationsbasis der Ärzte (!)

– gutes Personalmanagement! Personalmanagement! Personalmanagement!

– Diskurs über Wirtschaftlichkeit

– ökonomische Transparenz

– keine komplette Durchrationalisierung der Abläufe! Im Ergebnis führt dies zu Widerständen, Konflikten und erheblichen Störungen.

– In die Führungsgremien auch „einfache Dienstgrade“ aufnehmen, jedenfalls anhören.

– Management nicht nur durch Kennzahlen, sondern ergänzen durch Wahrnehmung und Austausch vor Ort.

– Lernen vom Mid-Staffordshire-Scandal! (siehe Google!)